Tre ore di domande, un corridoio in silenzio, la sensazione che stavolta non basti cercare un colpevole. In Procura, un medico definito “supertestimone” ricostruisce un percorso: dal reparto alla sala operatoria, fino a quel momento in cui il tempo ha smesso di essere un alleato. Un caso di trapianto cardiaco pediatrico, una catena di errori che – se confermata – chiede risposte chiare e coraggio istituzionale.
C’è un dettaglio che resta addosso: la durata dell’ascolto. Tre ore, non una passerella. I magistrati hanno sentito Giuseppe Limongelli, cardiologo e professore universitario, per anni responsabile del follow-up del percorso dei trapianti pediatrici. Non è un nome qualunque. È qualcuno che conosce tempi, passaggi, fragilità. E conosce i bambini che, dopo un trapianto, devono crescere con più controlli che compleanni.
Prima di arrivare al punto, vale fissare due cose semplici. Uno: un trapianto cardiaco su un minore è un lavoro di squadra, non di eroi. Due: in queste ore l’indagine è in corso, gli atti non sono pubblici e nessuna verità giudiziaria è scolpita. È importante ripeterlo, per rispetto delle persone e dei fatti.
Secondo quanto trapela da ambienti investigativi e ricostruzioni di stampa, il medico avrebbe descritto una possibile sequenza di criticità: allerta, preparazione, verifica dei parametri, tempi di ischemia, comunicazioni tra reparti. Una “catena” dove un anello che cede trascina gli altri. Non ci sono, al momento, documenti ufficiali accessibili che confermino ogni passaggio: la Procura lavora e le parti ascoltano. Ma l’indicazione è chiara: bisogna chiedersi non solo cosa è successo, ma come sia potuto succedere.
Per capire il quadro, niente tecnicismi inutili. Un cuore donato deve arrivare in sala entro finestre temporali strette: l’ischemia “a freddo” si misura in ore, non in mezze giornate, e nei piccoli pazienti il margine è ancora più corto. Il matching considera peso, gruppo sanguigno, condizioni cliniche, urgenza. Prima dell’intervento si scorrono check-list, si incrociano referti, si aggiornano i farmaci. In molti centri c’è una lavagna all’ingresso, con orari, nome in codice del donatore, “tempo obiettivo” per l’anastomosi. Sembra un dettaglio, è una cintura di sicurezza: serve a non perdere il filo quando la pressione sale.
E però, anche con i protocolli migliori, gli errori non gridano: sussurrano. Una telefonata non richiamata. Un valore “quasi” nella norma. Un documento caricato in ritardo. Nella gestione del rischio lo chiamano “effetto formaggio svizzero”: tanti fori minuscoli che, per una volta, si allineano. Se è questo che il “supertestimone” ha raccontato, allora la domanda è meno giudiziaria e più civile: quanto siamo disposti a imparare dal dolore?
– Le procedure di allerta sono state aderenti ai protocolli clinici?
– I tempi critici – prelievo, trasporto, preparazione del ricevente – sono stati tracciati minuto per minuto?
– La comunicazione tra équipe (chirurghi, anestesisti, cardiologi, perfusionisti) ha avuto buchi?
– Il follow-up immediato ha rilevato segnali d’allarme sottovalutati?
In Italia, i trapianti cardiaci pediatrici sono pochi, ogni anno poche decine: ogni caso pesa come un mattone in tasca. Esistono linee guida nazionali, audit periodici, sistemi di segnalazione degli eventi avversi. Funzionano quando c’è trasparenza: cartelle complete, tracciabilità dei passaggi, responsabilità condivisa. Funzionano quando nessuno teme di dire “qui qualcosa non ha girato”.
È la parte più difficile. Perché una storia così tende a diventare rissa: guardie e ladri, colpe e assoluzioni. Ma la sanità, quella vera, è fatta di routine meticolose, piccole cose fatte bene, memoria dei quasi-sbagli. Una volta un’infermiera mi disse: “Nel trapianto, il tempo non passa: si conta”. Ecco, forse sta tutto lì. Contarlo, insieme. E chiedersi: saremo capaci di trasformare questi numeri in fiducia, prima ancora che in sentenze?